Años de cabildeo han resultado en mejoras en el reembolso de Medicare para los hospitales locales, aunque en la actualidad reciben apenas 60% del promedio que reciben los hospitales en los EE.UU.
Puerto Rico es el tercer país más envejecido del hemisferio -superado solo por Canadá y Cuba-, el 23% de su población tiene 60 años o más, y muchos padecen de condiciones crónicas de salud.
La isla figura además entre los primeros países más desiguales del planeta. La proporción de boricuas que vive bajo el nivel de pobreza federal ronda el 45%, lo que representa más del triple del porcentaje (13%) en Estados Unidos, y aunque trabajar disminuye la probabilidad de ser pobre, un 21% de las personas empleadas siguen siendo pobres.
Esta precaria situación ha llevado a una parte de la población a depender de las ayudas gubernamentales -estatales y federalespara atender su salud. En el caso de los pobres, estos recurren al programa del gobierno local proveniente del programa federal Medicaid, denominado recientemente como Vital, y los adultos mayores -los de 65 años o más- a los Medicare Advantage. Al menos, el 60% de los puertorriqueños están inscritos en Medicare o en Medicaid, según las estadísticas.
Este cuadro haría pensar que Puerto Rico es uno de los mayores receptores de fondos federales en el sector de salud, pero nada más lejos de la verdad. La realidad es que la isla enfrenta un gran reto desde hace muchos años, pues recibe mucho menos fondos para los programas de salud que los que recibe el resto de los estados y territorios.
Uno de los que así lo reconoce es Jaime Plá, presidente de la Asociación de Hospitales, quien aseveró que su entidad lleva más de un cuarto de siglo yendo a la capital federal para tratar de lograr un financiamiento justo para Puerto Rico.
Indicó que antes, el reembolso de Medicare para los hospitales acá era solo el 25% de lo que le asignaban al resto de los estados, y tras muchos años de cabildeo, estudios y reuniones, finalmente han logrado un trato mejor, aunque en la práctica todavía están al 60% del promedio que reciben los hospitales en la nación.
“Esta ha sido una lucha muy desigual. No hemos logrado que ningún congresista se empodere de esta lucha y nos ayude a lograr la paridad. Siempre terminamos con una solución híbrida que no resuelve el problema y se convierte en una situación incómoda el ir año tras año a pedir fondos”, manifesto Plá.
Explicó que en el caso del financiamiento para los planes Advantage, parte del problema radica, según él, en los datos que utiliza el gobierno federal para hacer los cómputos, los cuales afirma, están distorsionados y no reflejan la realidad local. Esto, ya que la fórmula da más peso al programa Medicare tradicional, cuya penetración es la que domina en los estados; pero en la isla la penetración de los Advantage es de casi un 80%, mientras en los estados el promedio ronda 30%.
A partir de marzo, la Asociación de Hospitales regresará a la capital federal para tratar de convencer a los congresistas de que le den paridad a Puerto Rico en fondos de salud. “En este año creo que tenemos una de las mayores oportunidades”, dijo Plá, aunque reconoció que primero habrá que llegar a unos entendidos localmente con funcionarios y jugadores de la industria.
Para él, la situación del financiamiento de Medicare en el pago por servicio a proveedores se podría solucionar más rápido que la de Medicaid, porque no requeriría de medidas congresionales, sino de la voluntad administrativa del Departamento de Salud federal y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés). De hecho, mencionó Plá que a través del año, CMS emite de cuatro a seis notificaciones para las nuevas tarifas, y en ellas Puerto Rico somete sus recomendaciones. “Si nos hicieran caso, se podría resolver nuestra situación”.
CÓMO SE FINANCIAN MEDICARE Y MEDICAID
En Puerto Rico, el programa Medicaid -dirigido a la población médico indigente, según los parámetros federales de pobrezaha ido bajando un poco en los últimos años debido a la migración y tiene en la actualidad 1.2 millones de asegurados aproximadamente; mientras en el programa Medicare Advantage (MA) hay unos 600,000. Hay además otros 260,000 participantes que tienen elegibilidad dual -en Medicaid y Advantage-, pues son pobres y mayores de 65 años, y esos están bajo el Medicare Platino.
El programa Advantage funciona mediante contratos con aseguradoras privadas y en la isla al presente participan cinco compañías, a saber: MCS, Triple S, Humana, MMM y Constellation Health.
Los empleados a lo largo de sus años de trabajo aportan al pago de su seguro social, así como también lo hace su patrono. De esa cantidad, una determinada porción se destina al programa Medicare.
En el caso de Medicaid, el programa se financia a través de las contribuciones federales que pagan los estadounidenses, pero la mayoría de los puertorriqueños no aporta, pues no pagan impuestos federales. Los fondos que Puerto Rico recibe provienen de una asignación en el presupuesto federal.
De otro lado, los fondos de Medicare llegan a la isla por dos vertientes, siendo una de ellas por los pagos directos que hace el gobierno federal a los proveedores de servicios de salud a través de la compañía First Coast en el estado de Florida. First Coast sirve de intermediario fiscal, recibe el dinero de CMS y paga las reclamaciones de los proveedores que atendieron a los beneficiarios del Medicare tradicional, explicó el contador público Julio Galíndez, socio administrador de la firma FPV & Galíndez LLC y quien tiene más de 35 años de experiencia en la industria de salud.
La otra vertiente es a través del dinero que le da el gobierno federal a las aseguradoras por los beneficiarios elegibles a Medicare que suscribieron bajo el programa Advantage. Esto representa más de $4,300 millones anuales aproximadamente y la cifra sigue en aumento, según Galíndez.
El CPA indicó que el gobierno federal “ajusta” las fórmulas que utiliza para determinar cuánto dinero asignará a Puerto Rico para Medicaid y Medicare. “Yo no creo que Estados Unidos comprenda la situación de las condiciones de salud y las necesidades de los pacientes, ni los re-
“Siempre terminamos co una solución híbrida q no resuelve el problema y convierte en una situació incómoda el ir año tras a a pedir fondos”
JAIME PLA PRESIDENTE DE LA ASOCIACIÓN DE HOSPITALES
cursos que esas condiciones demandan”, opinó.
Señaló que algunos servicios de salud cuestan más aquí que en los estados, y sin embargo, la isla recibe menos ingresos y fondos federales que el resto de la nación. “Un reto interno que tenemos es el poder levantar información confiable que justifique y apoye nuestros argumentos en el Congreso. Eso es fundamental y una responsabilidad de todos los jugadores en la industria”, agregó el contador público.
Ese “ajuste” en la fórmula que menciona Galíndez se traduce en que Puerto Rico siempre se ha quedado corto en el financiamiento federal que obtiene para manejar estos programas de salud, comentó en entrevista separada, Jim O’Drobinak, principal oficial ejecutivo (CEO por sus siglas en inglés) de la aseguradora MCS y expresidente de la Asociación de Productos de Medicaid y Medicare Advantage (MMAPA).
Señaló O’Drobinak que en los Advantage la isla recibe 40% menos fondos que el promedio nacional de los estados y en Medicaid está 60% por debajo. “El pueblo de Puerto Rico tiene derecho a la misma atención médica de calidad que los demás estadounidenses disfrutan”, expresó el expresidente de MMAPA, y por ello favorece la medida HR 813 de Integridad en Medicare Advantage de Puerto Rico (PRIMA, por sus siglas en inglés) de la comisionada residente Jenniffer González.
Esta medida sería temporal en lo que llega una solución permanente y propone un pago adicional de $2,000 millones para repartir a partes iguales entre las aseguradoras participantes y los proveedores de servicio.
EL BORICUA PREFIERE LOS ADVANTAGE
El 75% de los beneficiarios elegibles a Medicare en Puerto Rico escoge pertenecer a un Advantage, y un 25% opta por el Medicare tradicional; en Estados Unidos es a la inversa. La razón por la cual los puertorriqueños prefieren los Advantage es que resulta ser un plan más costo efectivo para ellos, pues aunque no es de libre selección, obtienen beneficios como dental o visión y las tarifas son menores. En cambio, en el Medicare tradicional el paciente escoge el médico y puede ir directo al especialista, sin necesidad de referidos, pero las primas son más altas y no necesariamente la cubierta incluye todos los servicios.
Por su parte, Víctor Ramos, presidente del Colegio de Médicos y de la Coalición de Proveedores de Salud -que agrupa a médicos, laboratorios, farmacias, proveedores de equipo médico, optómetras y quiroprácticos, entre otros-, sostuvo que en Estados Unidos se paga según el nivel de pobreza del estado o jurisdicción -incluyendo Guam, Islas Marianas y las Islas Vírgenesy mientras más pobreza, más paga.
Esa contribución federal varía, según el Federal Medicaid Assistance Program (FMAP), pero a Puerto Rico le asignan un tope que equivale al 15%; el restante 85% lo tiene que aportar el gobierno local. “Por ley, lo que nos toca es el tope. Pero si fueran a darnos la proporción que nos toca en justicia sería al revés, un 85% federal y el 15% local”, señaló el presidente del Colegio de Médicos.
Cabe señalar que en el 2018, el Congreso federal aprobó una asignación de $4,800 millones para ayudar a la isla tras el paso del huracán María, lo que le ha permitido en estos meses sufragar el 100% de los costos de Medicaid -igual ha hecho con otros estados que han sufrido catástrofes-, pero la misma es por un periodo de 20 meses y finaliza en septiembre de 2019.
En Vital, el plan administrado por el gobierno local bajo el programa Medicare, participan cinco aseguradoras este año: First Medical, MMM, Molina Healthcare, Triple S y Plan Menonita. Este es el programa de salud más importante, a juicio del presidente del Colegio de Médicos, por lo que asegura que si no contara con el financiamiento suficiente, todo el sistema de salud del país se pondría a riesgo.
“Si se cae, se cae todo el sistema, se quiebra el sector de salud, no habría servicios para Medicaid, ni para Medicare y hasta el servicio de los planes privados se afectaría”, advirtió, ya que los galenos, especialistas, laboratorios y otros proveedores de la salud se impactarían económicamente y tendrían que marcharse del país, acrecentando la fuga de estos profesionales.
“Necesitamos encontrar una solución permanente al financiamiento federal. Lo que necesitamos es una fórmula permanente, igual que la de los estados, para que no tengamos que ir a mendigar como todos los años”, dijo Ramos.
“El pueblo de Puerto Rico tiene derecho a la misma atención médica de calidad que los demás estadounidenses disfrutan”
JIM O’DROBINAK
CEO DE MCS
“Hay mucha incertidumbre, no solo sobre los fondos que estarán disponibles por parte del gobierno federal, sino de la proporción que el gobierno de Puerto Rico tendría que parear para acceder los mismos”
ORLANDO GONZÁLEZ
CEO DE MMM
REPAROS CON ASEGURADORAS
En cambio, aunque el Colegio de Médicos y la Coalición de Proveedores favorecen la paridad de fondos para la isla, en lo relacionado al programa Medicare Advantage tienen sus reparos, pues según el galeno, un estudio de MMAPA arrojó que las aseguradoras generan un total de $700 millones anuales en ganancias, y en cambio, “hacen lo que les da la gana con los proveedores de servicio, no le pagan al médico y engañan a los pacientes”.
Indicó que el Colegio de Médicos hizo un estudio para reclamarle a CMS que Medicare y los Advantage le habían pagado a los galenos durante muchos años entre 30% y 40% menos dinero que el que le correspondía. Estos probaron su caso, y CMS les pagó el dinero adeudado, pero en el caso de los médicos que atienden a pacientes bajo los Advantage, CMS le envió el dinero a través de las aseguradoras participantes, y según el presidente del Colegio de Médicos, todas -excepto Humana- se quedaron con el dinero. Ramos estimó la cuantía en unos $200 millones adicionales.
“En cuanto a la paridad de Medicaid, todos estamos remando en la misma dirección, y hay buenas expectativas. Y en Medicare, habíamos ido juntos, pero desde que las Advantage decidieron quedarse con el dinero de los proveedores, el Colegio no respalda que le den más dinero”, afirmó Ramos.
El sector de farmacias es otro de los componentes importantes de la industria, y por años ha batallado también por la paridad. “En la medida que el dinero no sea suficiente para cubrir los costos médicos, empezarían a descompensarse los pacientes, a dejar de utilizar las terapias porque no las pueden pagar. Se convertiría esto en un gran problema de salud pública. Ese riesgo está latente en la medida que no nos traten igual que a los demás estados”, manifestó Heriberto Ortiz, director ejecutivo de Coopharma.
Ortiz señaló que “hay que hacer los esfuerzos para que llegue más dinero a Puerto Rico”, pero indicó que de lograrlo, el dinero llegaría a las aseguradoras, y no necesariamente a los proveedores. “Tenemos la esperanza de que al tener más dinero, sean más bondadosas (las aseguradoras), más justas, eso es lo razonable, aunque ellas toman esa decisión unilateral”.
“Mientras los proveedores de salud cada día tienen que reinventarse y se les hace más difícil operar por los altos costos, las aseguradoras generan más ganancias y cada vez nos llegan contratos más agresivos por parte de estas compañías”, dijo Ortiz, coincidiendo así con el argumento del Colegio de Médicos.
Por décadas el alto precio de los medicamentos en Estados Unidos ha inquietado, no solo a los pacientes, sino también al gobierno federal y al local, por ser uno de los lugares donde más caro se venden. El presidente Donald Trump, en su campaña, se comprometió a reducir esos costos y a darle un alivio al bolsillo de los pacientes, y tanto CMS como el Congreso discuten vías para lograrlo, indicó por su parte Marileny Lugo, principal oficial de Operaciones de MC-21.
Lugo comentó que la base de los precios la establecen las farmacéuticas y no las empresas administradoras de beneficios de farmacia (PBM por sus siglas en inglés), como MC-21, y en aras de una mayor transparencia, se discute en el actual Congreso el que las farmacéuticas tengan que publicar el precio al por mayor de sus medicinas.
Además, CMS quiere proveer opciones más costo efectivas a los pacientes. “Para el año 2020-2021 deberá empezar a bajar el precio de los medicamentos, los deducibles, copagos y primas”, dijo Lugo, al indicar que para mayo de este año las aseguradoras le someterán a CMS sus propuestas con componentes que contribuirán a abaratar los costos de salud. “Son programas sumamente importantes, pero que van a evolucionar, tienen que ajustarse”, agregó, refiriéndose a Medicaid y Medicare.
PREOCUPACIÓN DEL GOBIERNO
“Puerto Rico está en el puesto número 11 en gastos, pero en asignación de fondos ocupa el número 48”, expresó Ángela Ávila, directora ejecutiva de la Administración de Seguros de Salud (ASES), a cargo del programa Vital. Dijo que el estado de Mississippi – con una población por debajo de los tres millones de habitantes- recibe muchos más fondos que los que hubiese recibido la isla, si no fuera por la asignación especial de $4,800 millones que le llegó como consecuencia del huracán.
El costo de Vital para el año fiscal 2019 asciende a $2,800 millones y está cubierto 100% por la asignación federal, pero ASES necesita resolver la disponibilidad de fondos de cara al futuro.
“Al presente hay mucha incertidumbre, no solo sobre la cantidad de fondos que estarán disponible por parte del gobierno federal concluido dicho periodo, sino de la proporción que el gobierno de Puerto Rico tendría que parear para acceder los mismos”, sostuvo por su parte Orlando González, presidente y principal oficial ejecutivo de MMM.
González, quien forma parte del Comité de Salud de la Asociación de Industriales, espera abordar este y otro temas medulares para la industria este miércoles y jueves, en el Health Industry Forum, a celebrarse en el Hilton Condado Plaza.
Según González, la incertidumbre que rodea las asignaciones federales futuras, sumado a las expectativas de ahorro que forman parte del plan fiscal de la JSF, afectan la estabilidad del Programa Vital y la perspectiva de futuro para la industria local de salud.
“Como remedio inmediato, estamos pidiendo $2,800 millones en lo que actualizamos las proyecciones de los tarifarios de médicos y proveedores”, dijo por su parte Ávila al tiempo que comentó que el reclamo de los dentistas -a los que no se le actualizaban las tarifas desde hace 25 años- tendrá un impacto en el costo de Vital para el año 2020.
La funcionaria indicó que se hace crucial que la aportación federal aumente, ya que debido a la situación fiscal, se podría complicar el conseguir los fondos locales. “La isla no aguanta más recortes, todo eso trae más complicaciones. Hay que demostrarle al Congreso cuánto Puerto Rico necesita. De no lograr ese financiamiento adicional habría que repensar cómo Puerto Rico va a trabajar su plan de salud y repensar el modelo de prestación de servicios”, agregó la directora de ASES.
Mientras, el contador público Galíndez llamó la atención al hecho de que el modelo actual a lo que incentiva es hacia el control de costos en la prestación de servicios. “La deficiencia de ese modelo está en que pone en la disyuntiva de tener que tomar decisiones económicas o decisiones clínicas. Eso es lo que no se debería permitir. Debemos tener un modelo en que la prioridad sea la decisión clínica”, afirmó el experto en números.